Adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate : symptômes, causes et traitements

Quand la prostate augmente de volume de façon anormale : l’adénome de la prostate est une pathologie bénigne et fréquente mais qui peut nécessiter une prise en charge. Comment la reconnaître et la traiter ? Présentation.

Qu'est-ce qu'un adénome ou une hypertrophie bénigne de la prostate ?

L'adénome de la prostate, également appelé hypertrophie bénigne de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate, désigne l'augmentation progressive du volume de la prostate. C'est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme.

Pour rappel, la prostate est une petite glande du système reproducteur masculin. Elle est située sous la vessie et entoure l'urètre, ce canal qui permet d'évacuer l'urine. Son poids se situe entre 15 et 20 grammes à l'âge adulte, puis augmente progressivement à partir de 40 ans. Lorsque ce grossissement dépasse un certain volume, il comprime l'urètre et gêne la vidange de la vessie. C'est là que les troubles urinaires apparaissent.

L'hypertrophie bénigne de la prostate touche les hommes à partir de 50 ans. Elle est présente chez plus de 80 % des hommes de plus de 80 ans, bien que tous les hommes ne présentent pas de symptômes, d’après l’Association française d’urologie. Après 70 ans, 37 % des hommes présentent des symptômes urinaires liés à un adénome de la prostate (source : Ameli).

Adénome de la prostate : quelles sont les causes ?

Les mécanismes de l'adénome de la prostate sont encore méconnus, mais deux facteurs sont clairement identifiés :

• Le vieillissement : avec l'âge, les cellules de la prostate se multiplient de façon excessive. Ce phénomène est commun à tous les hommes qui prennent de l’âge.

• Les hormones sexuelles masculines : la testostérone stimule la croissance des cellules de la prostate. Un déséquilibre hormonal lié à l'âge peut favoriser cette prolifération. 

• Les antécédents familiaux : la génétique peut prédisposer à une hypertrophie bénigne de la prostate, parfois plus précoce ou plus volumineuse.

• Le mode de vie : le surpoids, la sédentarité et le syndrome métabolique pourraient être associés à un risque accru d’adénome prostatique, mais aucun lien direct n’a encore été formellement établi.

Adénome et cancer de la prostate : ne les confondez plus

Ces deux pathologies touchent le même organe, surviennent au même âge et partagent certains symptômes urinaires. Il est donc fréquent de les confondre ou de craindre l'un en apprenant l'autre. Pourtant, elles sont bien différentes l’une de l’autre, bien qu’elles puissent parfois coexister. 

Deux éléments majeurs les distinguent :

• L'adénome de la prostate se développe dans la zone centrale de la prostate, autour de l'urètre, sans se disséminer. Il est bénin par définition.

• Le cancer de la prostate peut croître localement et des cellules malignes peuvent atteindre d’autres organes. 

Un toucher rectal peut aider à les distinguer : une prostate dite adénomateuse est volumineuse, souple, lisse et régulière. En revanche, une prostate potentiellement touchée par le cancer est plutôt dure, irrégulière ou asymétrique. Le dosage du PSA et, si nécessaire, une biopsie permettent de poser un diagnostic. En outre, être atteint d'adénome de la prostate n'augmente pas le risque de cancer de la prostate. 

Adénome de la prostate : quels symptômes ?

Les symptômes sont avant tout urinaires. Ils s'installent progressivement et sont de plus en plus prononcés. Les troubles urinaires ne sont pas toujours proportionnels au volume de la prostate : une prostate peu volumineuse peut entraîner des gênes importantes, et inversement.
On distingue deux types de symptômes.
D’abord, des symptômes obstructifs (liés au rétrécissement de l'urètre) :

• Difficultés à uriner ;

• Jet d’urine faible ; 

• Miction qui prend du temps ;

• Sensation de vidange incomplète de la vessie ;

• Gouttes restantes après la fin de la miction. 

Ensuite, des symptômes irritatifs (liés à l’inflammation de la paroi vésicale) :

• Besoin fréquent d'uriner (pollakiurie) ;

• Réveils nocturnes pour uriner, parfois jusqu'à cinq fois par nuit ;

• Envies urgentes et irrépressibles ;

• Brûlures lors de la miction.

Quelles complications possibles en cas d'hypertrophie bénigne de la prostate ?

Sans prise en charge, cette pathologie peut dans certains cas entraîner des complications. Il est important de le savoir pour consulter à temps, car ces complications restent évitables avec un suivi adapté :

• La rétention aiguë d'urine : impossibilité brutale d'uriner, qui nécessite une prise en charge en urgence.

• Les infections urinaires répétées : la stagnation des urines dans la vessie favorise la prolifération bactérienne.

• Les calculs vésicaux : formés par les résidus urinaires qui ne sont pas évacués.

• L'insuffisance rénale obstructive : une complication rare mais sévère, liée à un reflux des urines vers les reins en cas d'obstruction prolongée.

Le diagnostic d'une hypertrophie bénigne de la prostate

Le diagnostic de la pathologie repose d’abord sur l'examen clinique effectué par votre urologue. Ce dernier évalue la sévérité des symptômes à l’aide d’un questionnaire spécifique, afin de guider la prise en charge.

Le calendrier mictionnel

C’est un outil simple que le médecin peut vous demander de remplir. Il se tient sur une période de deux à trois jours, pas obligatoirement consécutifs. Vous devez y préciser les différentes quantités de liquides bues au cours d’une journée. L'objectif : estimer la fréquence des mictions et les difficultés ressenties.
Concrètement, vous notez dans ce calendrier :

• Le nombre de mictions sur 24 heures, avec leurs horaires.

• Le volume estimé à chaque miction.

• Les éventuelles urgences ou fuites urinaires.

• Les quantités de liquides bues dans la journée.

  
  Ce document précieux permet à votre urologue de mieux évaluer vos troubles et d'adapter la prise en charge en conséquence.

Le toucher rectal, un passage obligé

C’est l'examen clé du diagnostic de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Beaucoup d'hommes le redoutent ou l’évitent. Il est pourtant indispensable et bien moins contraignant qu'on ne l'imagine.

L’urologue palpe la prostate en introduisant son index, protégé par un gant lubrifié, dans le rectum. Ce geste médical non douloureux permet de vérifier le volume, la surface et la consistance de la prostate à travers la paroi antérieure du rectum. L'examen dure quelques secondes. Il permet à la fois de confirmer l'augmentation du volume de la prostate et d'éliminer toute suspicion de cancer.

Un toucher rectal évocateur d'un cancer de la prostate entraîne la réalisation d’une biopsie prostatique, quel que soit le taux de PSA. 

D'autres examens complémentaires possibles

Lorsque le médecin penche en faveur d'un adénome de la prostate, il n'est pas nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour confirmer le diagnostic. Certaines situations justifient en revanche des examens supplémentaires :

• Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) est réalisé en cas de doute sur un cancer associé ou pour surveiller l'évolution de l’adénome une fois sous traitement. Il est recommandé chez les hommes de 50 à 75 ans ou dès 45 ans en cas de facteurs de risque.

• La bandelette urinaire est systématique pour dépister une infection urinaire associée, en cas de doute.

• La débitmétrie correspond à la mesure du débit et du volume urinaires pour évaluer le degré d'obstruction.

• L'échographie est notamment réalisée avant une chirurgie, pour mesurer précisément le volume prostatique et évaluer le volume d'urine restant dans la vessie après miction.

• La créatininémie : c’est le dosage de la créatinine dans le sang, pour évaluer le retentissement de l’hypertrophie bénigne de la prostate sur la fonction rénale.

La prise en charge de l'adénome de la prostate

La prise en charge en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate dépend de l'intensité des symptômes, de leur retentissement sur la qualité de vie et de la présence ou non de complications. 

Une simple surveillance est possible

Lorsque les symptômes sont légers et peu gênants, aucun traitement n'est nécessaire dans l'immédiat. Mais une surveillance peut être proposée. Elle consiste en un suivi régulier (généralement annuel), avec réévaluation des symptômes, réalisation d’un toucher rectal, dosage du PSA, débitmétrie et mesure du résidu post-mictionnel si besoin.

Cette période de surveillance s'accompagne souvent de conseils hygiéno-diététiques simples : 

• Limiter les boissons le soir ; 

• Réduire la caféine et l'alcool ; 

• Maintenir une activité physique régulière ;

• Eviter les médicaments susceptibles de favoriser la rétention urinaire. 

   

Des médicaments en cas de symptômes gênants

Lorsque les symptômes deviennent modérés à sévères et altèrent la qualité de vie, un traitement médicamenteux est envisagé. Plusieurs médicaments sont disponibles, souvent utilisés seuls ou en association selon le profil du patient :

• Les alpha-bloquants sont indiqués en première intention, quel que soit le volume prostatique. Ils détendent les muscles lisses de la prostate et du col de la vessie. Ce qui améliore le débit urinaire. Ils sont efficaces en quelques heures. 

• Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sont privilégiés en cas de prostate volumineuse (supérieure à 40 g). Ils agissent sur la testostérone, ce qui réduit progressivement le volume prostatique en plusieurs mois. En revanche, ces médicaments diminuent le taux de PSA de 50 % : à prendre en compte pour interpréter les résultats. Des effets secondaires sont possibles, comme des troubles de l'érection et une baisse de la libido. 

• Les anticholinergiques sont prescrits en cas d'urgenturies persistantes sous alpha-bloquants, pour réduire les contractions involontaires de la vessie.

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 peuvent être proposés aux patients présentant un adénome associé à une dysfonction érectile.

Les différentes techniques de chirurgie

La chirurgie est le seul traitement curatif de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Elle est proposée en cas d'échec ou de mauvaise tolérance à des médicaments, ou d'emblée en cas de complications.

Plusieurs techniques sont possibles :

• La résection transurétrale de la prostate : c'est la technique de référence. L'adénome est retiré par fragments, sans incision, sous anesthésie générale ou péridurale. Elle améliore les symptômes dans environ 90 % des cas (source : Urofrance). Cette technique est adaptée en cas de prostate de volume intermédiaire.

• L'adénomectomie par voie haute : cette technique chirurgicale dite ouverte est réservée aux très gros adénomes (supérieurs à 80 ml). Elle consiste à extraire l'adénome à la suite d’une incision abdominale. Très efficace, elle implique une hospitalisation plus longue, de même que la convalescence. 

• L'incision cervico-prostatique : cette technique est moins invasive que la précédente, mais réservée aux petits adénomes. Elle consiste à inciser le col de la vessie et la prostate pour élargir le passage urinaire sans retirer de tissu. 

• L'énucléation endoscopique au laser : l'adénome est décollé dans sa totalité puis évacué grâce aux rayons laser. Cette technique peut s'appliquer quelle que soit la taille de la prostate. Le risque d’hémorragie est diminué et la désobstruction est complète. Elle convient notamment aux patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.

• La vaporisation prostatique au laser : le tissu prostatique est vaporisé par énergie laser. Cette technique peut être appliquée à tous les volumes prostatiques. Avantage : le risque hémorragique est faible. De plus, l’intervention peut avoir lieu en ambulatoire dans certains cas.

• L'UroLift (système de rétraction prostatique) : des implants miniatures sont placés dans l'urètre pour écarter les lobes prostatiques et libérer le passage urinaire, sans ablation de tissu. Une technique indiquée aux petits volumes prostatiques. Avantage : absence quasi totale d'effet secondaire, en particulier concernant les troubles de l’érection ou de la libido.